Maluliyet Tespitinde Çocuklara İlişkin İşlemler

5510 sayılı “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası” Kanunu’na dayalı olarak yürürlükte olan “Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği” 03.08.2013 tarihli ve 28727 sayılı Resmi Gazete’ de yayımlanarak, 01.09.2013 tarihinden itibaren yürürlüğe girdi. Yeni yönetmelik ile birlikte; 2011/49 sayılı Genelge çerçevesinde iş kazası ve meslek hastalığına ilişkin hususlar devam etmekte olup, çalışma gücü kaybı tespitine ilişkin hususlar yeniden düzenlemiştir.
Bakmakla Yükümlü Olunan Malul Çocuklara İlişkin İşlemler
Malul olduğu iddiası ile sağlık sigortalarından yararlanma talebinde bulunan sigortalının kendisi veya çocuğunun, talep tarihinden önceki bir yıl içerisinde SGK tarafından yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun olması halinde, hastaneye yeniden sevk işlemi yapılmadan mevcut rapor gerekli belgelerle birlikte Kurum sağlık kuruluna gönderilir.

SGK tarafından yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu raporu tarihinin bir yılı geçmiş olması veya söz konusu hastanelerce düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun bulunmaması durumlarında, sevk işlemi yapılarak yeni alınacak sağlık kurulu raporu ve gerekli belgeler değerlendirilmek üzere SGK tarafından yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenecek raporlardaki teşhis ve bu teşhise dayanak teşkil eden belgeleri incelemek suretiyle, çalışma gücü kaybı ve meslekte kazanma gücü kaybı oranlarını, erken yaşlanma halini, vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücü kaybını ve malullük derecelerini belirlemeye yetkili hekimlerden ve/veya diş hekimlerinden oluşan kurum sağlık kuruluna gönderilir.
Bilindiği üzere, Kurum sağlık kurullarınca yapılan maluliyet tespitlerinde; SGK tarafından yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmiş sağlık kurulu raporundaki bulgular esas alınmakta olup, kurul kararlarında rapor tarihine göre malul oldukları belirtilmektedir. Ancak, söz konusu çocukların rapor tarihinden önceki herhangi bir tarihte de (çocuğun 18 yaşını doldurduğu, vb.) malul olup olmadıklarının tespitinin istenmesi halinde; tespit istenen tarih ve gerekçesi, Kurum sağlık kuruluna gönderilen dosyanın üst yazısında mutlaka belirtilmesi gerekir.

Ölüm Geliri/Aylığı Talebinde Bulunan Hak Sahibi Malul Çocuklara İlişkin İşlemler2013/26 sayılı Genelge’ de belirtildiği üzere, gerek 5510 sayılı Kanunda gerekse bu Kanunda geçen mülga kanunlarda, malul çocuklara ölüm aylığı veya geliri bağlanabilmesi için ilgili kanunlarda aranan diğer şartlar hariç olmak kaydıyla;
– 2008/Ekim ayından sonra vefat eden sigortalıların hak sahibi malul çocuklarının, 5510 sayılı Kanun hükümleri gereğince, Kurum Sağlık Kurulu kararı ile çalışma gücünü en az % 60 oranında kaybetmesi,
-2008/Ekim ayından önce vefat eden sigortalıların hak sahibi malul çocuklarının ise çalışamayacak derecede malul olması gerekmektedir.

-Sigortalının sağlığında bakmakla yükümlü olduğu malul çocuğu hakkında verilen Kurum sağlık kurulu kararında kontrol muayenesi istenmemiş ise, sigortalının ölümü ile malul çocuğun ölüm gelir/aylığı talebinde bulunması halinde, rapor tarihine bakılmaksızın mevcut raporu aylık bağlama işlemlerinde dikkate alınır ve malul çocuklardan yeni bir rapor istenmez.

-Malul çocukların Kurumca belirlenen kontrol muayene tarihi bulunup bulunmadığının tespiti Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi “Süreli Kayıt Sorgulama” menüsünden yapılır. Kontrol muayene tarihinin bulunması halinde bu tarih sisteme işlenir ve o tarihte kontrol muayenesine gönderilir.

-Ölüm aylığı talep tarihinde haklarında Kurum sağlık kurulunca alınmış malullük kararı bulunmayan çocuklardan, talep tarihinden önceki bir yıl içinde SGK tarafından yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları tarafından düzenlenmiş sağlık kurulu raporu olanların bu raporları, hastaneye sevk işlemi yapılmadan değerlendirilmek üzere gerekli belgelerle birlikte Kurum sağlık kuruluna gönderilir.

-SGK tarafından yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu rapor tarihinin bir yılı geçmiş olması veya söz konusu hastanelerce düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun bulunmaması durumlarında, sevk işlemi yapılarak yeni alınacak sağlık kurulu raporu ve gerekli belgeler değerlendirilmek üzere Kurum Sağlık Kuruluna gönderilir.

Kurum sağlık kurullarınca yapılan maluliyet tespitlerinde SGK tarafından yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmiş sağlık kurulu rapor bulguları esas alınmakta olup, kurul kararlarında rapor tarihine göre malul oldukları belirtilmektedir. Ancak, söz konusu çocukların rapor tarihinden önceki herhangi bir tarihte de (sigortalının ölüm tarihi, çocuğun 18 yaşını doldurduğu, vb.) malul olup olmadıklarının tespitinin istenmesi halinde; tespit istenen tarih ve gerekçesi Kurum sağlık kuruluna gönderilen dosyanın üst yazısında mutlaka belirtilir.

Farklı Sigortalılıklardan Kaynaklanan Maluliyet Talebi Kanunun 25 inci maddesine göre yapılan değerlendirme sonucunda, ilk defa işe girdiği tarihte malul olduğunun anlaşılması nedeniyle, malullük aylığı bağlanamayan sigortalıların anne/babasından dolayı hak sahibi olarak yetim aylığı bağlanması talebinde bulunmaları halinde buna göre oluşturulacak dosya ile birlikte kendi sigortalılıklarından dolayı alınan kararlar, buna esas sağlık kurulu raporları ve diğer belgeleri içerir dosya Kurum sağlık kuruluna gönderilir.

Mehmet Fatih GELERİ

İş ve Sosyal Güvenlik Uzmanı